糖尿病足,糖尿病足的治疗,糖尿病足诊断相关常用的方法有以下几种

如控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法,但对于坏疽局部除保持引流畅通外,不宜过分清创处理

六临床诊断(一)详细询问病史及体格检查(二)糖尿病患者并有肢端血管和周围神经病变、合并感染的手足

一、糖尿病足病的患病率近些年来,糖尿病的发病率逐渐增多,随着诊断治疗和预防糖尿病水平不断提高,糖尿病教育及患者的自我控制能力的加强,使糖尿病患者的人均寿命延长但各种慢性并发症相应增加,糖尿病合并肢端坏疽也再增多

早期病变:血管腔狭窄低于正常人的25%以下,血流量少于正常人的35%,加速度/减速度比值大于1.2~1.4为早期病变

通过452例住院糖尿病肢端坏疽病人的临床观察,腘动脉、足背动脉搏动减弱者占41.8%,消失者占28.5%,闭塞性动脉硬化症占67.5%通过3例糖尿病足坏疽下肢截肢标本解剖中发现,股动脉下段,胫前动脉、胫后动脉及足背动脉血管壁胶原纤维和弹力纤维明显增生,管壁增厚,粥样硬化斑阻塞股动脉下段血管腔约80%,胫前和胫后及足背动脉完全阻塞

(二)尿常规,尿糖定性及24小时定量,尿蛋白及酮体

(一)外科治疗1.动脉重建术:是治疗糖尿病肢端坏疽患者大血管阻塞的重要方法之一它可使部分大血管病变引起的肢端坏疽免于截肢手术常用的方法有以下几种

以往国内报道,糖尿病足坏疽患者占0.9~1.7%,老年人占2.8~14.5%

2.介入放射治疗:血管介入放射学治疗,是近年来新兴的一门边缘学科是将放射学和治疗学结合在一起的学科对治疗糖尿病血管病变引起的肢端缺血性坏疽有重要的临床价值目前常用的方法有以下几种

6、经常检查足部有无危险因素并妥善处理

(六)电生理检查:

(三)坏疽的临床分级根据国外分级标准,结合坏疽病变的性质和程度,将糖尿病肢端坏疽划分为0-5级

(六)电生理检查,运动神经或感觉神经传导速度减慢

(七)微循环障碍明显

(3)扩管抗凝溶栓,活血化瘀,改善循环与微循环常用药物有654-2、川芎嗪、蝮蛇抗栓酶、维脑路通等分期分批静脉点滴一般每2l天为一疗程以改善循环,促进侧支循环形成,降低血液粘度打开微循环通道,改善微循环障碍,促进肉芽新生,使坏疽早日愈合

5、患者不宜剧烈运动,避免双足过度负重,并预防外伤

四实验室检查(一)测定空腹血糖、餐后2小时血糖或糖基化血红蛋白

(四)踝/臂血压指数比值小于0.9以下并有缺血的症状和体征

2.内科综合治疗的原则及方法在三个治疗阶段过程中,需要根据患者具体情况运用治疗原则及方法

(1)经皮血管腔内成形术;(2)血管内支架成形术;(3)血管内血栓胶囊取除术;(4)动脉粥样硬化斑旋切术;(5)激光血管内成形术

3级:肌腱韧带组织破坏蜂窝织炎融合形成大脓腔,脓性分泌物及坏死组织增多但骨质破坏尚不明显

多采用肌电图,传导速度及诱发电位或音叉震动觉测定有无周围神经病变及其病变程度可早期发现糖尿病周围神经病变90%,一般运动神经和感觉神经传导速度减慢15~30%,该检查对诊断周围神经病变有重要意义和实用价值

三临床表现(一)一般表现1.患者皮肤瘙痒干而无汗、肢端凉、浮肿或干枯、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛脱落

4、慎用月球车按摩器,以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽

2.甲皱微循环:异形血管袢及袢顶淤血大于30%,血流速度较慢呈粒摆流或泥沙流,串珠样断流及血管袢周围有渗出或出血斑较多,对诊断和监测糖尿病坏疽有重要价值

5.肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音深浅反射迟钝或消失

(三)积极预防动脉硬化,肢端缺血,神经病变,感染及诱发因素

(2)动脉内膜切除术:只限于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄由于术后血管内膜不光滑部分病人容易形成血栓,再次阻塞血管

(1)血管搭桥术:术后血管通畅率约80%,死亡率2.3%,70岁以上死亡率约7.5%;胫部小血管移植术后通畅率约68%,救肢率约56%,死亡率约2.3%,但手术失败后很难避免截肢

5级:手、足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏死肢端变黑、尸干,常波及踝关节及小腿,一般多采取外科高位截肢手术

(五)坏疽分泌物细菌学培养

(二)下肢体位试验:了解静脉充盈时间的长短,是下肢缺血的重要指标之一令患者平卧抬高下肢45~60度、30~60秒使静脉排空,然后立即站立或坐起使足下垂,计算静脉充盈时间,正常人少于l 5秒,下肢缺血时则静脉充盈时间超过1分钟说明该下肢供血明显不足

(1)控制高血糖:利用节制饮食,口服降糖药或注射胰岛素等三大法宝,将血糖降低到接近正常水平,有利于坏疽愈合

1.湿性坏疽:多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍及神经障碍皮肤损伤、感染化脓病灶轻重不一、浅表溃疡或严重坏疽局部常有红、肿、热、疼、机能障碍,严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现

2、教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗,不要自行处理,以防感染化脓导致坏疽

(五)积极预防危险因素1、保持足部卫生,鞋袜要合脚、清洁,通气良好,最好穿软底布鞋,棉织袜,禁止赤脚行走

2级:感染病灶已侵犯深部肌肉组织常有蜂窝织炎、多发性脓肿及窦道形成或感染沿肌间隙扩大,造成手或足底足背贯通性溃疡,脓性分泌物较多但肌腱韧带尚无破坏

(四)血脂、总胆固醇、甘油三酯及血浆蛋白、白蛋白、球蛋白、尿素氮、非蛋白氮、二氧化碳结合力

国外糖尿病足发病率较高,约为5.8~6.3%要比非糖尿病人高20~30倍, 50岁以上高达40倍l988年e.levin着《糖尿病足》一书中报道美国糖尿病足发生率占住院糖尿病人数的20%,日本shikano报道糖尿病人316例,其中15例(4.8%)合并糖尿病足从资料说明国外糖尿病足并发率高于我国但我国人口多,基数大,而且近年来糖尿病合并肢端坏疽逐年增多,应该引起高度重视

(三)血象检查, rbc、hb、wbc及血液流变学检查

(四)超声彩色多普勒(doppler)检查:近年来开展得比较普遍下肢多检查股动、静脉、腘动静脉及足背动脉定位定量分析,是一种无创性、准确性较高的检查方法,但由于各单位仪器型号及厂家生产不完全一致,操作方法也不完全相同,很难制定统一标准

6.肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死

(三)肢体血流图:可了解血管壁弹性及肢端供血情况但其准确性及定位、定量不够理想近年来已被彩色多普勒所代替但条件有限的单位仍可作为一项参考指标

(4)经皮腔内血管成形术:对髂动脉较好,对股动脉较差而且动脉钙化严重者不易成功

(二)坏疽的局部表现及分型根据肢端坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床类型

糖尿病足诊断相关:通过以上几点内容的介绍希望大家对糖尿病足的诊断相关内容有所了解,希望对糖尿病足的进一步治疗提供帮助

(五)超声彩色多普勒检查,肢端血管及血流量异常改变

(2)去腐阶段:患者经基础治疗后一般情况好转,血糖及感染得到控制,循环与微循环得到改善,并发症得到纠正在此基础上重点放在去腐,手术清创,逐渐清除坏死组织,加大引流深度,保持创面清洁为生肌创造条件

3.肢端营养不良,肌肉萎缩张力差,关节韧带易损伤

以上治疗方法均有一定的适应症和禁忌症如果操作不熟练,可能发生局部血肿,血管破裂,动脉夹层瘤及远端小血管栓塞等并发症但此方法创伤性较小,为了保全肢体仍是一种较好的、有效的治疗方法

另外,对20例糖尿病病故患者作了尸检电镜发现微血管超微结构主要表现,基底膜增厚有二种形式,一种是局部增厚,另一种是全层增厚内皮细胞肿胀,损伤与增生检出率为50%,内皮细胞下组织细胞增生呈驼峰状或乳头状突起或搭桥样增生横过血管腔,使微血管内膜粗糙不光滑,管腔狭窄或阻塞,检出率达60%并在内皮细胞损伤处可见到血小板粘附,红细胞聚集及微血管栓塞加之,糖尿病坏疽致病因子作用,使微动脉痉挛性收缩,使管腔缩小阻碍微血流,加重微循环障碍由于糖尿病代谢紊乱、微血管病变及其坏疽感染、炎症、细菌毒素等致病因子的作用,破坏了血浆胶体状态,改变了血细胞理化特性,致使纤维蛋白增加,纤溶活力下降,红细胞聚集力增强,变形能力下降,白细胞贴壁游出,血小板粘附及微小血栓形成进一步加重内皮细胞损伤,管壁通透性增加,出血与渗出由于微血管病变及血液理化特性改变,导致严重的微循环障碍,加重影响血液与组织细胞之间的物质交换,使组织细胞营养物质不能吸收,代谢产物不能排除,肢端缺血缺氧浮肿,细菌易于感染而发生肢端坏疽,创面不易愈合同时由于糖尿病代谢紊乱,微循环障碍及其它致病因子作用,使周围神经鞘膜,轴突及雪旺氏细胞变性,运动神经感觉神经和植物神经损伤及功能障碍导致肌肉萎缩、肌腱、韧带失去张力平衡而产生足的变形及夏科氏关节,姿势改变、重心移位、新的压力点容易损伤,合并感染而发生足坏疽

(3)带蒂大网膜移植术:常用于胫前、胫后及腓动脉阻塞者我国汪氏移植已获成功

(八)动脉造影证实血管腔狭窄或堵塞

(四)改善肢端循环,适当运动,禁止吸烟,可长期服用改善微循环、活血化瘀药物,软化血管,降低血液粘度,改善神经功能

l级:肢端皮肤有开放性病灶水疮、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡但病灶尚未波及深部组织

多适用于截肢平面术前定位或血管重建手术及介入放射学治疗术前检查它能准确地了解血管腔内各种病变,而便于手术但属于创伤性,甚至造影后可能引起血管痉挛使肢体缺血加重

4.常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节(charcot)骨质破坏可发生病理性骨折等

(三)糖尿病患者肢端并有湿性或干性坏疽0~5级的临床表现及体征

七治疗糖尿病合并肢端坏疽很难愈合多年来对严重的肢端坏疽多采取外科高位截肢手术,使患者造成终身残废,对家庭和社会造成极大负担1988年e.levin报道美国住院病人截肢手术中50%是糖尿病患者,每年因糖尿病足截肢者约有4万多病人,医疗手术费耗资l2亿美元l991年美国ba.lipsky报道治疗糖尿病足患者31例,其中13例(占41.9%)被截肢瑞典jan.apelqvi st报道治疗糖尿病足患者314例,其中7例(24.5%)被截肢1992年英国c.deerochanawong报道治疗糖尿病足93例,截肢l20次,其中部分患者多次被截肢国内仅有零星报道在治疗方法没有改进之前,截肢率约为38.1~75%

0级:皮肤无开放性病灶常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫褐、麻木、感觉迟钝或丧失,兼有足趾或足的畸形等高危足表现

重度病变:血管腔狭窄低于正常人的75%以上,血流量少于正常人的70%以上,加速度/减速度比值大于1.8或等于“0”为重度病变

2.肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息疼下蹲起立困难、常持杖行走

2.干性坏疽:多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管腔狭窄或动脉血栓形成,使血流逐渐或骤然中断时但静脉血回流仍畅通,组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽

(九)x线检查,骨质破坏或骨关节异常改变

(八)x线检查可发现肢端骨质疏松,脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变及动脉钙化也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化对诊断肢端坏疽有重要意义,一般应作为常规检查

以上三个阶段不是绝对分开,要根据患者具体情况,具体对待

3、注意保温洗脚水不宜超过患者体表温度,禁用热水袋、电热毯、理疗、火炉取暖,以防烫伤

(二)内科综合治疗1.内科综合治疗的三个阶段 糖尿病肢端坏疽,是一种全身性疾病它既有糖尿病、血管病变、神经病变内科疾病的临床表现,又有肢端坏疽、坏死、局部感染外科疾病的症状和体征,而且往往在糖尿病肢端坏疽的同时,常伴有心、肾、脑等急慢性并发症如果不能有效地全面综合治疗,将会严重影响坏疽愈合因此,在治疗过程中,需要掌握三个治疗阶段

(五)微循环检查1.皮肤微循环:在早期动脉闭塞时,血管袢顶扩张,盆腔内髂总静脉不全堵塞时,下肢皮肤微血管袢扩张,并呈现螺旋状血流,而且数目增多微血流停滞时可判定有深静脉堵塞

4级:严重感染已造成骨质缺损骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节分指趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死

3.混合性坏疽:多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞,血流不畅合并感染湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位一般病情较重、坏疽面积较大,常涉及肢端大部或全足坏疽

(2)抗感染:选用有效的抗菌素,控制感染常用青霉素、庆大霉素、先锋霉素等静脉点滴或肌肉注射,直至感染控制

糖尿病足诊断相关:糖尿病足严重影响到病患的生存质量,带来的医疗耗费巨大,此病早在中国古代医书中已有记载,宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》一书中描述:“消渴病人足膝发恶疮,至死不救”现代医学于l956年0akley等首先用“糖尿病足”这一名词并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉,合并感染的足,称为糖尿病足但由于此病多发生在四肢手足末端,因此,又称为肢端坏疽它是糖尿病足发展的一个严重阶段,也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一严重威胁着糖尿病人的健康长寿应该引起广大医护人员及患者的高度重视

(3)生肌阶段:患者经过以上两个阶段的治疗,全身情况明显好转,局部分泌物明显减少、坏死组织逐渐清除此时治疗重点是运用各种生肌手段,促进坏疽局部肉芽新生,使创面早日愈合

五特殊检查(一)血压指数:是一种简便易行的检查方法,可了解下肢胫前动脉、胫后动脉及腓动脉供血情况血压指数=踝/臂收缩压值一般正常人比值为l.0~1.4其比值小于0.9可有轻度供血不足;0.5~0.7可有跛行;0.3~0.5可有缺血性休息痛;小于0.3可发生缺血性坏疽

二糖尿病足病的病因及发病机制糖尿病合并肢端坏疽,是一种慢性、进行性、肢端缺血、手足麻木、溃烂的临床表现主要原因是大、小、微血管病变,周围神经病变及机械性损伤合并感染所致其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖、高血脂、高糖蛋白等及其他致病因子,导致糖尿病患者周围神经损伤、动脉粥样硬化,致使血管腔狭窄或阻塞,毛细血管内皮细胞损伤与增生基底膜增厚可达正常人的l0余倍而且下肢较上肢微血管基底膜增厚更明显

(七)动脉造影:

(1)基础治疗阶段:这一阶段的治疗用药多需要贯穿始终

轻度病变:血管腔狭窄低于正常入的25%~50%,血流量少于正常人的35%~50%,加速度/减速度比值大于1.4~1.6为轻度病变

中度病变:血管腔狭窄低于正常人的50%~75%,血流量少于正常人的50%~70%,加速度/减速度比值大于1.6~1.8为中度病变

3.截肢术:截肢虽然给病人造成终身残废,但为了挽救生命,当动脉重建术或血管介入放射学治疗失败后,仍是不得不采用的最终手段最重要的是截肢平面的选择,在不影响截肢断端愈合的原则下,尽量保留患肢术后功能,并为手术后安装假肢提供更好的方便条件








































































































































































































































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