超声消融在治疗糖尿病足中的作用

王爱林 徐显章 王春玲 2005-12-13 13:07:58 中华现代中西医杂志 2004年7月第2卷第7期

【摘要】 目的 研究应用超声消融治疗糖尿病足的近期和远期疗效。方法 对26例糖尿病足患者进行下肢动脉造影,确定闭塞部位,采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融导管,在血管造影监视下进行血管内超声消融。结果 经2周治疗22例闭塞的动脉术后再通,4例无效。有效率达86.4%,术后皮温平均增加4℃。9例足趾坏死中6例好转,15例静息痛中10例缓解。长期随访,8例股浅动脉再闭塞,远期有效率为64%。结论 超声消融可以确切改善下肢动脉供血,治疗糖尿病足。但如何保证长期疗效有待于进一步研究。

糖尿病足是中老年DM患者常见的并发症。其主要原因是股浅动脉、动脉闭塞、动脉以下中小动脉闭塞。传统的内科保守治疗和介入及外科手术治疗效果都不理想。我们从2000年2月起应用血管内超声消融技术治疗了26例糖尿病足患者,取得了较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000年2月~2002年2月,26例糖尿病足患者进行了血管内超声消融治疗。其中男15例,女11例,年龄62~79岁,病程9~20年,平均12年,入院时血糖9~18mmol/L,平均12.3mmol/L。26例均有间歇性跛行,跛行距离10~100m,平均30m;静息痛15例;足趾坏死9例;皮温27~30℃,平均29℃。血管造影显示股总动脉闭塞2例,股浅动脉闭塞15例,动脉闭塞9例,远端流出道显影甚差,小腿膝关节至踝关节区域侧枝血流稀少。

1.2 方法 使用Acolysis System超声治疗仪(美国瑞菲尔德公司产品,由控制系统、传感器、消融导管三部分组成),超声能量为24~45Watts,超声频率为45KHz。消融导管长度为78~140cm。消融探头直径为1.6~2.2mm。对股总动脉和股浅动脉闭塞者采用切开显露插入消融导管,对动脉闭塞者采用顺行穿刺法插入消融导管;在血管造影监视下进行血管内超声消融。经血管造影证实消融导管接触到闭塞部位后释放超声能量,同时缓慢地前后移动超声消融导管,并逐渐向闭塞远端延伸。每次释放能量时间为60s,间歇15s。消融总时间12~24min。术前按100U/(kg·24h)静脉注入肝素1次,术后按800~1000U/(kg·24h)静滴肝素2周。

2 结果

2.1 26例糖尿病足患者经超声消融治疗2周22例症状均有不同程度的改善,4例改善不明显。

26例中22例闭塞的动脉再通。2例股总动脉闭塞,15例股浅动脉闭塞。经超声消融后均疏通了闭塞的动脉,重新建立了血流。这些患者虽然动脉以下血管明显狭窄,但仍有血流,经超声消融后血管明显增宽。9例动脉闭塞中5例超声消融获得成功,重建了动脉流出道(见图1),4例未能重建动脉流出道。

图1 超声消融前后造影对比(略)

2.2 皮温测量 22例手术获得成功者术前小腿皮温28~30℃,平均29℃。术后2周皮温达到32~34℃,平均33.7℃,手术前后差异有显著性(P<0.05);术前足趾皮温27~29℃,平均28.2℃。术后2周皮温28~30℃,前后差异无显著性(P>0.05)。

2.3 足趾坏疽变化 9例足趾坏疽中,术后2周有6例好转(67%),3例无明显改变(33%)。

2.4 静息痛缓解 15例静息痛中,术后2周减轻者10例(66%),无明显变化5例(34%)。

2.5 手术并发症 术后切口感染3例(11%)。未发生其它并发症。

2.6 术后随访 22例患者均在随访中,随访时间为6~12个月。22例患者中3例出院3个月后出现静息痛、足趾坏死加重,2例行高位截肢,3例6个月后出现静息痛,但较术前减轻。下肢动脉彩超检查证实以上8例患者均发生了股浅动脉再闭塞,其余14例未再发生下肢缺血性疼痛,小腿皮温在31~34℃,平均32.5℃。有效率达63.6%。

3 讨论

糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症主要出现在中小动脉及微血管。不但主要供血动脉闭塞,而且缺血区侧枝循环严重不良。目前常规开展的血管搭桥、球囊扩张等疗法,对这类病人疗效较差。血管内超声消融术在重建中小动脉流出道中显现出特有功能。本文26例中22例重建了动脉流出道,近期手术成功率达84.6%。手术中血管造影显示超声消融对动脉以上血管闭塞,成功率很高,动脉以下血管闭塞手术成功率相对较低。这一点与国外资料一致[1]。本组资料显示当股总动脉、股浅动脉、动脉血流再通后,有部分患者显现出胫前、或胫后动脉流出道。这些患者虽然可见动脉断端下有侧枝血液循环,但较非糖尿病动脉硬化患者动脉断端侧枝血液循环明显减少。本文资料显示,超声消融对糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症是有效的,但疗效较非糖尿病动脉硬化闭塞症差一些[2]22例手术获得成功患者术后2周皮温较术前有明显提高,小腿皮温提高显著,而足趾皮温提高不明显。这提示单纯靠超声消融改善糖尿病足趾供血是不够的,尚需要配合扩血管、抗凝剂治疗以促进足趾末梢血运重建。

9例足趾坏死患者中6例好转者均为超声消融后下肢血运显著改善者。而3例未好转者均为侧枝循环稀少者。这说明在控制血糖基础上超声消融重建动脉流出道,增加下肢动脉血流是治疗糖尿病足非常重要的一环。

间歇性跛行的改善与动脉血流重建有直接关系。由于本组患者经超声消融治疗,大部分都重建了动脉流出道,改善了下肢的血液供应,所以平均间歇性跛行距离显著延长。从随访中可看出糖尿病足患者动脉流出道重建后再闭塞的比率还是很高的,本组达36%。这与糖尿病足末梢血管普遍闭塞、动脉流出道阻塞继发血栓有关。如何防止消融后动脉再闭塞是有待解决的重要课题。

关于超声消融原理,国外研究已证实,血管内高能低频超声可以选择性地溶解血栓和硬化斑块[3]。血管内超声消融术优于其它血管成形术的原因在于超声波有识别动脉壁与阻塞性硬化斑块和血栓的能力,能有选择地消融血栓和斑块而不损害血管壁。

血管内超声消融虽然近期疗效较好,但远期疗效还有待提高。 

参考文献

1 Uri R.Ultrasonic angioplasty in totally occluded peripheral arteies. Circulation,1991,83:1976-1986.

2 王爱林,刘丽,刘军.血管内超声消融治疗下肢动脉硬化闭塞症36例分析.中华普通外科杂志,2002,13:55-56.

3 Uri.R,Tori kassin. Ultrasound Thrombolysis. Science & Medicine,1998,5:36-43. 

作者单位:150001黑龙江省医院周围血管病科 

(收稿日期:2003-11-06)

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